法醫案例實戰: 到底該不該解剖??

法醫案例實戰: 到底該不該解剖??/病理醫師莊傑仰
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又有下士身亡 檢察官被爆嗆家屬「就是自殺」

2015-10-13  13:33
〔記者蘇芳禾／台北報導〕金門守備大隊機步營機步三連部隊下士陳東逸七日被發現陳屍在金湖鎮六七據點，金門地方法院檢察署主任檢察官聶眾卻阻止家屬拍傷口照片，甚至還有檢察官嗆家屬︰「不用開記者會了啦，就是自殺！」

http://news.ltn.com.tw/news/society/breakingnews/1474008
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第一個問題，到底該不該解剖？？標準？依據？

這個問題很大，很難回答，要依詳細案情做綜合判斷，無法一言道之。
但是，根據長久下來先人專業的意見精髓，而立的法醫相關法律會大致規定哪些類型案件需要交由法醫做判定決定要不要解剖。

看看美國的法律怎麼講?

如果，我們依新聞內容為基準來評論。在美國邁阿密法醫中心，依照佛州法律，本案可能符合下列幾點需要送交屍體給法醫判斷是否需要做外觀檢查（台灣俗稱＂相驗＂）或者解剖來決定這名士官的＂死因原因＂和＂死亡方式＂。

如果家屬質疑有外傷，可能就符合和暴力相關的死亡，需要法醫完整的解剖。（Of Criminal Violence)

如果士官真是自殺，自殺仍需要法醫完整解剖來排除其它毒藥物或者自然疾病。(By suicide)

因為是年青人，如果平常沒有什麼特別疾病，很健康，可能屬於猝死，因不明原因死亡。
(Suddenly, when in apparent good health)

被發現死亡在廢棄的碉堡，可能符合死亡發生在可疑或者不尋常的地方。
(In any suspicious or unusual circumstance)

From 406.11 Examinations, investigations, and autopsies in Medical Examiner's Law in Florida Statue.

看看台灣的法醫師法怎麼講？

台灣的法醫師法第10條（解剖屍體處分之情形）規定：

　　屍體經檢驗後，有下列情形之一者，法醫師應以書面建請檢察官為解剖屍體之處分： 
　　一、死者之配偶或直系血親請求解剖。 
　　二、可疑為暴力犯罪致死。 
　　三、死因有危害社會公益或公共衛生之虞。 
　　四、送達醫療院所已死亡，且死因不明。 
　　五、於執行訊問、留置、拘提、逮捕、解送、收容、羈押、管收、保安處分、服刑等過程中死亡。 
　　六、軍人死亡，且死因不明。 
　　七、意外事件中之關鍵性死亡者。 
　　八、未經認領顯可疑為死因不明之屍體。 
　　九、其他非解剖無法查明死因。

如果我們依照台灣法醫師法來判斷，本案可能符合第一，二，六或者九點，應該要讓專業法醫介入，做＂死亡的原因＂和＂死亡的方式＂鑑定。

上述是法律的明文規定。實務上的專業判斷精神有二，第一，像上段的情況合理確認為自然死亡以外的案例（可疑為非自然死亡）；第二，有潛在法律訴訟的案件。

在台灣，因為過去的歷史包袱，可能某些程度造成了家屬對在軍中死亡的青壯年人，常常懷疑死因不單純。

依筆者在美國進修的經驗，個人覺得，法醫對死亡的原因和死亡的方式判斷，固然是以專業為優先，但是很多時侯我們也必需要尊重家屬對死因的看法，用專業說服他們。

法醫專業對社會的意義，在於值得信任的專業（判斷），彰顯社會正義和透明公開。

就值得信任這點來講，真理會能透過專業法醫（科學人士）對專業法醫（科學人士）的交互詰問，而在法庭上越辯越明。能力好的法醫，真金不怕火練。台灣在公部門的法醫，常常礙於公務人員身份限制，無法對他案鑑定表現意見，民眾心中容易認為他們只能永遠只站在檢察官這邊。其實不然，法醫就跟醫師一樣，我們受醫學科學的訓練，鑑定死因和看病下診斷，我們做誠實呈述我們所見，我們是專家證人（科學家），處於中立地位，跟處於＂控方＂或者＂辯方＂立場無關。

在美國佛州的觀念，法醫是一門科學，法醫師有經過國家證照制度認證為合格的法醫病理科學家。可以今天在自己的法醫中心（公部門）做鑑定，明天到別的城市為另一個法庭上的他案，為控方或者辯方提供專家證辭（私人工作）。只認可你的專業能力，而非你的公部門職位。

此一精神之一的表現，也在於法醫中心不隸屬於檢察官系統，也不隸屬於警察系統，是獨立的公部門系統，也才能更佳地做專業判斷，不受外力影響，且隨時都能經過安排接受檢察官或者辯方律師的質詢。

如何彰顯正義

一些重大案件，如果家屬不能得到合理和專業的解釋，不斷在媒體上放話或者陳情，有時會讓民眾對國家公權力的信賴打折扣。在美國佛州，我也曾看過法醫為了重大案件上公聽會，把屍體證據，透過圖畫等較不血腥方式，呈現在國人眼前，接受質詢，減少不必要的媒體猜測和提高民眾的信賴度。

在台灣，檢察官決定案件是否要起訴，用國家公權力介入調查。如果法醫（死因和死亡方式判定牽涉到是否有法律問題，需要公權力介入調查）又同樣隸屬於同一個檢察系統，面對日益要求透明度提高的民意，很容易在感覺上被質疑為無法獨立判斷，影響司法正義。

如何提高透明度

在台灣，民眾常會垢病檢察體系以偵查中不公開為理由，拒絕向媒體或者家屬透露任何細節。家屬覺得想看的，想知道的，不能被滿足，就會容易扣上黑箱的大帽子。

在美國佛州，為了提高政府透明度，很多東西都依法律規定上網公告。排除＂偵察中＂或者＂法律訴訟中＂的案件，民眾可以上網查自己的家屬的解剖報告。偵察中或者法律訴訟中的案件，家屬有權力在法庭上或者偵查庭上觀看屍體相關的證物＂照片＂，或者待案件結束，也會公開在網站上能查詢。這個法律規定，都是令我打從心底尊重此法律做到的透明度！


結語：

台灣的法醫師法的確規定了一些需要經由法醫專業判斷，做解剖的案件類型。這些類型的案件，尤其軍人死亡案件，很容易引起家屬的不滿和猜疑，要求提昇案件調查的透明度。但是，身為法醫專業魂，越是面對有爭議的案件，越要依法進行更詳細的調查，用專業知識說服家，提高給家屬的資訊的透明度和獲取民眾對司法的信賴。

法醫案例實戰: 毒物學篇－車禍酒測常見問題

法醫案例實戰: 毒物學篇－車禍酒測常見問題／病理醫師莊傑仰

非自然死亡案件，如車禍，很多案子會因為肇事責任釐清問題或者保險理賠問題，最終走上法庭。因為台灣是第一線法醫師和檢察官同一體系，不同於美國兩者是獨立運作，如果法醫師沒有依據法醫師法規定，對非自然死亡有權力並且即時地決定要做解剖。等到檢察官偵辦後，決定要做解剖時，也許會太晚。記得！很多屍體證據都隨著時間消失或者改變了。少了這些直接證據，有些案子有時只能靠間接證據和相對自由心證解決。

法醫系列報導--解剖的前世今生和未來（下）/病理醫師 莊傑仰

現今我們還做解剖的任務是什麼?

現今解剖的任務，重點仍在持續促進醫學的進步。對臨床醫師和醫院的好處，在於提昇醫療品質，減少醫療糾紛，做第三方公正。對死者家屬的好處：減少家屬自責和預防悲劇再發生，幫助減少家屬的悲傷和誤解。面對越來越多的醫療糾紛，對不明原因在治療當中死亡的病人，解剖確立了死因，可以減少家屬的誤解，不必要的醫療訴訟，花小錢可以節省龐大的社會資源。


以下所稱的解剖，同時包括了醫院解剖(Hospital Autopsy)和司法中的解剖(Forensic Autopsy)。我們將來探討現今解剖能為我們的社會做些什麼貢獻，為現代醫學做什麼貢獻和未來的角色?


支持者認為解剖的重要性在於建立大眾對於醫療的信任。反對者質疑解剖的風險和是否值得花這個錢(金錢效益比，C/P值)?不過，無庸至疑，大家都同意解剖還是持續促進醫學進步的一個重要環節。

想想當年的ＳＡＲＳ，大家第一次遇到這個疾病時，起初我們只能用病人在臨床上的症狀表現來定義了這個疾病，但是致病病毒是在解剖之後，才發現的。透過研究各個器官的變化，我們知道了病毒感染的途徑和致病機轉。

大部份的人都同意解剖對臨床醫師，病人，和社會是有好處的。好處在哪裡？客倌們請見下文娓娓道來。

對臨床醫師和醫院的好處：提昇醫療品質，減少醫療糾紛

兩個主要的任務。第一，確認病人死亡的最後診斷；第二，決定死亡的原因。

死後的解剖跟生前的病理檢體一樣，被公認為是評估臨床診斷正確性和治療效果的黃金標準（golden standard)。

解剖的發現可以讓臨床醫師拿來和病人身體外觀檢查和實驗室檢查結果（如抽血，超音波或者電腦斷層等等），做對照並增加日後行醫的經驗，能幫助提昇醫療品質。


舉例來說，在美國邁阿密這個城市，車禍死亡在解剖排行中占第一或第二名。當中很多傷者並未當場死亡，會被送到重症創傷中心先急救。因為車禍高速碰撞，會造成全身多處複雜的骨折和內臟傷害。傷者的生命隨著時間分秒而快速流逝。身為醫師，首要在維持基本生命（呼吸，心跳和血流），要如何在短時間內發現腹部或者胸部內哪個器官在大出血？並且決定那個器官要優先手術止血來挽救生命，就是經驗！透過和法醫中心的合作，死後的解剖，一一檢查了每個器官和所有的傷害，臨床醫師對照和生前的診斷差異，來學習如何讓下次的處置做得更好。

這就是個正向的循環，也可以增加醫院和醫師的醫療經驗，下次會做得更好。

當中也有幾個美國人和台灣人觀念不同的地方，值得點出來分享。

也許有些台灣的臨床醫師會害怕死後解剖得到的最終診斷和生前的臨床診斷不同，會成為醫療糾紛的導火線。病人家屬或者律師們看這個差異，或許會見獵心喜，想要醫療訴訟。

如果台灣的法官或者檢察官們因為病人死亡前的臨床診斷和死亡後的解剖診斷不同，而判斷醫師有醫療疏失，在邏輯上是錯誤的並且不合理。因為生前的診斷是根據病人的症狀，抽血檢查和隔著皮膚，用各種不同的影像工具去看身體內的器官。對應死後的解剖，打開肚子，一個個器官拿出來用肉眼觀察或者而加上切片取樣後的顯微鏡檢查是不同的。更遑論，生前的治療要搶時間，只能憑經驗決定從最會危及生命的問題，優先處理；死後的解剖則是可以有充份的時間好好檢查。

美國人的觀念是，生前的診斷處置正確否，是要考慮同等級醫院設備能力和醫師的醫療常規(standard-of-care)來判斷，而非臨床診斷的正確性，即使臨床診斷和死後的解剖診斷有很大的差異。且依現在醫療水準的進步，只有很罕見的機會才會發生臨床診斷和死後的解剖診斷差異很大。

換句話說，病人如果被送到小醫院去救治，死亡率一定比較高，不能拿來和大型的重症醫院相提共論。不是專門做重症處置的醫師經驗也一定比不上重症醫師好也是自然的。

也許有些＂不理性＂的家屬會不滿為什麼不能用最棒的醫院等級來要求，不能接受他們家人的死亡，一切都要醫院或者醫師來負責。

我在美國的法醫前輩回答很妙，他說：真正造成死亡的原因是車禍，不是醫院或者醫師。一切應該要向肇事的人去討回公道。今天沒有車禍（因）發生，就不會有病人死亡（果），醫師只是在幫忙在黃泉路上救回病人，救一個是一個，不該為車禍造成的死亡而負責。如果任何進到醫院的死亡都要醫師負責，以後就沒有救命的醫師囉！

過去，美國也做了幾個相關的研究，他們發現如果在醫療訴訟後，去進行解剖，當中有不少案件，會因為解剖厘清了死因，而化解了病人家屬和醫師之前的衝突和不必要的訴訟。他們的結論認為醫師不必害怕解剖，因為有20%的案例，解剖結果是有利醫師的。且解剖是有助益於（１）減少病人家屬對醫師的懷疑；（２）提供家屬再次的保證；（３）用事實取代猜測；（４）建立好的訴訟防禦；（５）減少醫療訴訟；（６）提昇醫療照顧品質。

台灣和美國一樣，可預見的將來醫療糾紛只會越來越多。醫療糾紛常常會纏訟多年，對家屬和醫師來講是雙輸。但是，台灣有個盲點是常常沒有進行解剖去確認死因，只是反覆地做病歷的鑑定。根據美國的經驗，有20%案例，在死因鑑定後，真象就大白了，不需要經年累月的纏訟，可以節省社會資源。

對死者家屬的好處：減少家屬自責和預防悲劇再發生

在台灣家屬很常見都很抗拒解剖，也許是宗教或者文化因素。但是，解剖的確對家屬有些好處的，只是大家不曉得。怎麼說呢？

因為解剖有時能夠發現或者定義＂遺傳性＂或者＂傳染性疾病＂。這些資訊可以建議家屬去做基因諮詢，減少將來悲劇再發生。

舉個例子來說明，幾個月前，我在邁阿密做了一個年青人在飯店游泳池疑似溺水的解剖。現場調查都指向是疑似溺水且沒有他殺或者自殺的證據，但是解剖的發現並沒有太多溺水的發現，且毒物學檢查沒有發現任何毒藥物，可以說明為何他無法脫離溺水的環境。於是我們懷疑可能是冷水誘發了他的心律不整。如何證明？我們送了檢體去檢測心律不整的相關基因，發現他有long QT syndrome的基因（一種會容易發生心律不整猝死的疾病）。最後，我們建議他的家屬們去做基因諮詢，避免將來同樣的悲劇再發生。

From
http://www.gizmag.com/microparticles-heart-attack-inflammation/30506/

解剖有時能幫助減少家屬的悲傷和誤解。

這個情況尤其常見在嬰孩兒的猝死。父母容易自責和小孩的死亡有關，自認疏於照顧或者其它因素，或者責備保姆照顧不週問題。

舉個例子來說，之前有一個未滿一歲的小孩，早上父母睡醒，發現小孩沒有呼吸心跳。緊急送往醫院急救，仍是回天乏術。警察和法醫調查員在現場調查並未發現異狀或者窒息的不安全環境。因為死因不明，本案送到法醫中心鑑定。深入調查後，並未發現有過去兒虐的歷史或者顯著的醫療史。在解剖時，也小心排除了兒虐傷害（如全身Ｘ光檢查陳舊或者新的骨折或者瘀青）。毒物學檢查也排除了常見的毒藥物。解剖並未發現明顯的器官異常或者感染，能夠來說明死因。但是綜合研判，仍然是自然死亡的機率最高。最後，我們送檢體到其它實驗室去鑑定小孩常見猝死的基因或者代謝性疾病。我們得到的基因異常的結果，經過和家屬的說明和討論，家屬放下心中的自責和罪惡感，且也了解將來再懷胎也要注意基因諮詢。

法醫系列報導--解剖的前世今生和未來（上）/病理醫師 莊傑仰

在二十世紀早期的醫學進步根源於從病人死亡後進行醫院解剖(Hospital Autopsy)找出死亡原因，再回過頭來改善臨床上的診斷技術和治療方法。

現代的法醫病理(Forensic Pathology)即是發源於此。醫院解剖(Hospital Autopsy)著重在找出致死疾病（死亡方式：自然）；法醫解剖(Forensic Autopsy)著重在非自然死亡的案件。

兩者系出同脈，解剖技術相同，只差在研究對象的死亡方式不同。


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在二十世紀的前半，我們看到解剖技術的標準化和病理技術的進步，如組織包埋(Tissue embedding)，切片技術（Microtomy)和組織化學染色(Histochemistry)。這些促成了一百年對疾病或者人體病理(找出生病的道理或者機轉)

醫院解剖(Hospital Autopsy)是過去一百年累積醫療知識的搖籃

在二十世紀前半的北美，很多重要的醫學先驅者，如Sir William Osler (1849-1919)都強調解剖在醫學生教育或者醫學研究所教育的重要性。他有名的著作"The Principles and Practice of Medicine (1892)"即是源自於他無數的解剖經驗和發現而累積的知識基礎上。

註：二十世紀前半當時，還未有現今醫學的各個專科分類，如病理科，放射科，內科，外科等等，醫師同時治療病人，也進行醫院解剖，從中了解死因，了解疾病和汲取醫學知識。





主題: Anatomy Lesson of Dr. Willem van der Meer
https://commons.wikimedia.org/wiki
解剖歷史畫作


因此，在當時的美國和加拿大，學者們都提倡醫院解剖，並認為這對醫院醫療品質和醫學生教育很重要。醫院解剖率越高，越被視為是醫療品質好的指標之一。

在此趨勢下，西元1936年，美國病理學會(American Board of Pathology)成立了，開始認證病理醫師（Pathologists)為一個醫學專科。之後，他們慢慢提高了病理醫師的訓練標準並且以在解剖台旁進行解剖為主要訓練。

同時，法醫病理（Forensic Pathology)成為一個專門領域，萌芽並快速成長，開始逐漸取代舊有的驗屍官制度（Coroner system)。以美國為例，解剖率從1910年的12%成長到1940年晚期的高峰＂50%＂。是當時一門熱門的科學．

慢慢地又從醫院解剖(Hospital Autopsy)中誕生了今日的臨床病理(Clinical Pathology)和解剖病理(Anatomic Pathology)

隨著解剖的發達，醫學知識快速累積，新的手術和內視鏡技術也陸續發明。但西元1956年到1971年之間，解剖的重要性開始走下坡，慢慢地從醫學發展的中心舞臺退場。

為什麼突然間，醫院解剖像恐龍大滅絕似地，從醫學舞臺退場了？

這當中有幾個因素促成了快速的解剖率下降。解剖累積越來越多的知識，促成了我們對疾病的了解。因此，臨床醫師（Physician)對於新的實驗室檢查技術（如，現在大家熟知的抽血驗血球，生化檢查，或者血清學檢查等）的依賴，促成了臨床病理（Clinical Pathology)的角色越來越顯得重要。

解剖累積的知識，推動了手術的發明和內視鏡的進步，也進一步增加了手術檢體的數量和病理醫師的工作量，創造了今日的解剖病理（Anatomic Pathology)。

1950年代，細胞學檢查 (Cytology)也慢慢萌芽，大家發現了它對疾病預防的重要性(想想今日的子宮頸抹片用來篩檢子宮頸癌)和診斷的價值(想想今日的甲狀腺細胞抽吸來診斷甲狀腺癌症)。這也增加了病理醫師的工作量。

病理醫師的工作內容隨著時代演進，重心從解剖（Autopsy)轉移到臨床病理（Clinical Pathology)和解剖病理(Surgical Pathology).

相對於上述的拉力，還有一些推力因素存在。如，在美國，病理醫師做醫院解剖只能從醫院的預算中得到一些些的補償，無法像看病理切片或者細胞抹片一樣得到不錯的保險給付。病理醫師也偏好待在辦公室中看玻片打報告，而非在停屍間內工作。

這些因素造成了下一代的病理醫師在越來越不重視解剖的氛圍中成長。

臨床醫師對醫院解剖需要下降的原因

但是，醫院解剖率下降並非只有單一因素來自於病理醫師們。臨床醫師是解剖工作主要的消費者，他們對病理醫師提出解剖的要求。但是，他們也越來越少要求解剖。有下述幾個原因：

一，因為現代診斷技術的進步（如電腦斷層影像或者核磁共振醫學影像技術等等），臨床醫師對於診斷越來越有信心，不需要依賴病人死後的解剖才能了解死因；

二，不想要去詳細探討臨床上的治療失敗（clinical failures)；

三，害怕解剖結果將會增加醫療糾紛的風險；

四，不容易面對哀傷的家屬去說明並取得解剖的同意；

五，不滿意解剖報告的品質和時效性；

再者，相較於一百年前的醫療，醫病關係密切。現代醫療因為專業而高度分工，是由一個團隊來照顧病人而非像過去只是一位一般科醫師。

這也造成了病人，醫療團隊和家屬之間缺乏如過去那般的信任感，因此，家屬理所當然會拒絕解剖要求。

家屬不喜歡醫院解剖的原因

死者家屬也因為下述幾個誤解原因而傾向拒絕解剖，包括：沒有好好地被明白告知解剖的好處，害怕因為解剖而要被收取更多醫療費用，焦慮會因為解剖而延遲死者身後事的安排，不想讓死者因為解剖而再多受折磨，宗教或者文化因素而不喜解剖。

現況

綜合上述原因，在二十世紀末期，在美國的解剖率，包括醫院解剖，司法中的醫檢官系統（Medical Examiner cases)和驗屍官系統(Coroner cases)，如果排除意外，自殺或者他殺等死因，已經下降到低於10%或者甚至只有5%。如果我們排除大型的醫學中心，醫院的解剖率在現今美國的醫院很有可能是零。

台灣的現況和美國類似，醫院的解剖率也不高。在美國，病理學會仍然視解剖為病理醫師養成過程中的重要訓練，不可或缺。因此，制度設計上，除了讓住院醫師參與醫院解剖外，不足的部份安排到法醫中心進行學習。


參考文獻：
Autopsy Pathology: A Manual and Atlas: Expert Consult

法醫系列報導--生命的最終章：灰飛煙滅的守門員/病理醫師 莊傑仰

＂所有＂火化的案件都需要報告給法醫中心(Medical Examiner Office)進行火葬複閱（Cremation Review)並取得同意，不管是自然疾病死亡，他殺，自殺或者意外死亡。制度上只有自然死亡案件可以不必將屍體送入法醫中心調查。但是要進行火葬時，全部都需要取得法醫中心的火葬同意證明。

醫檢官(Medical Examiner)將依據醫師所開立的自然死亡診斷書做判斷同意火葬與否，視情況要求調閱醫療紀錄。但是醫師必需為這張自然死亡診斷書的正確性負責任。

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在之前的報導中，我們探討了屍體保全（存），新鮮屍體，腐敗屍體，到白骨狀態。今天我們來探討生命的最終章：灰飛煙滅（火葬）。

如果各位朋友曾經有機會看過死亡證明書，應該會注意到旁邊有一欄特別註記是否同意＂火葬＂。

到底火葬有什麼特別的呢？需要今天特別來探討它？

屍體不管保存好壞，新鮮或者腐敗，甚至只剩白骨，還多多少少有東西可以做死因鑑定，雖然能從中得到的資訊會隨著這些狀態或者時間而遞減。就算屍體下葬了，必要時，還是能重新開棺檢驗。但是火葬了，就真得是灰飛煙滅，消失在天地間了。

致謝 http://www.fastcocreate.com/1682144/making-lego-into-art-nathan-sawayas-impossible-brick-sculptures#1
想像一下這是原本的人體，再看看下圖，想到頭就痛了！

致謝http://www.mayville.lib.wi.us/wp-content/uploads/2015/04/legopile.jpg

想像一下這是燒完後的骨灰，要還原原本的屍體的樣貎，也許不是不可能，但是難如登天唷！

就是因為這麼困難，所以預防勝於治療。我們需要有一個完整制度來預防有心人隱藏犯罪，利用火葬來煙滅證物，即"屍體"。

看看先進國家怎麼做，他山之石，可以攻錯

在美國邁阿密法醫中心（Miami-Dade County Medical Examiner Office，MDME)這麼做。

佛州法律規定，＂所有＂火化的案件都需要報告給法醫中心複閱並取得火葬同意證明，不管是自然疾病死亡，他殺，自殺或者意外死亡。

家屬移交屍體委託殯葬公司處理時，需要有合格的死亡診斷書才能下葬。只有兩種來源，如果不是由法醫中心開立的死亡診斷書，就是來自於死者生前一年內看診醫師開立的＂自然死亡診斷書＂，注意只能是＂自然死亡＂。

如果是非自然死亡，殯葬公司有責任和義務報告給法醫中心接手調查。隱匿不報者，將來東窗事發，會有刑事責任和很重的罰緩。假設殯葬公司隱匿非自然死亡案件，當屍體送到火葬場時也會被發現。因為主管單位會要求出示來自法醫中心許可的火葬同意證明（Cremation Proof)才能進行火葬。提不出來時，會報告法醫中心接手調查。

自然死亡的火葬同意是採文書審查

所有非自然死亡的案件，制度上都應被被列為法醫案件（Medical Examiner Cases)，將屍體送入法醫中心調查。反之，自然死亡案件因為無犯罪嫌疑且數量太龐大，花費很大的人力物力運送回法醫中心並無必要，因此原則上採用文書審查。

文書審查就是醫檢官（Medical Examiner)會根據醫師所開立的自然死亡診斷書的內容決定是否批准火化屍體。當自然死亡診斷書內容不完善或者不正確時，會聯絡開立醫師說明或者要求調閱死者過去的醫療紀錄進行複閱。盡最大努力，找出隱藏其中的非自然死亡。

常見的錯誤是死者過去曾有車禍（意外），鎗傷（他殺或自殺）的歷史，且並未在當下死亡，而且送到醫院內治療，經過數天或者數年，最終死於前者相關的併發症，結果醫師錯誤地把它簽發成＂自然死亡＂。

雖然醫檢官(Medical Examiner)依據醫師所開立的自然死亡診斷書下判斷，但是醫師必需為這張自然死亡診斷書的正確性負責任。

舉例來說，過去曾發生醫師開立虛假自然死亡診斷書來隱匿他殺案件，法醫中心依據前者文書內容判定同意自然死亡能夠火葬。屍體也火化了。事後因為其它線索，警察單位循線調查發現有隱匿事實。結果，醫師因為開立不實死亡診斷書，被重罰和吃上官司。

過去曾有不良紀錄的醫師，並不能免除開立自然死亡診斷書的責任，但是醫檢官(Medical Examiner)在火葬複閱時，會特別關注或者加強查核這些信用不良者的相關文書的正確性。

結語：

在台灣，據我所知，拿著醫師開立的自然死亡診斷書，就可以進行火葬。如果沒有學習上述制度由法醫再進行最後把關，有沒有可能當中夾雜一些非自然死亡案件被不知不覺火化了？

在台灣開立死亡診斷書的醫師，不必要是有看診過死者的醫師。假使當中有害群之馬，專門開立不實死亡診斷書，屍體就會被火化了。依現有台灣制度是存在潛在漏洞的。

為了保障人權和杜絕文書造假，實在有必要建立火葬複閱制度(Cremation Review)，並且把可以開立自然死亡診斷書的醫師，限定為近期內曾經為死者診斷或者治療的醫師。多了這一道把關，相信造假的可能性會更為降低，對人權的保障會更提昇。

法醫系列報導--白骨鑑定很困難！盡力而為！

法醫系列報導--白骨鑑定很困難！盡力而為！／病理醫師莊傑仰

　　
　　在法醫的領域中，鑑定白骨的案件是十分有挑戰性的。最大的難題，就是先要能確認死者身份（Identification)。只剩白骨，法醫鑑定常常只能盡力而為。對於起先因證據不足而死亡方式＂未定＂和(或)死亡原因＂不詳＂的案件，可以在日後出現更多新事證後，修改之前所下的結論。永遠別忘了有時侯毒物分析（Toxicology)會有令人意想不到的結果。

https://tw.news.yahoo.com/%E4%BA%94%E5%AD%90%E5%91%BD%E6%A1%88%E5%8A%89%E6%B0%8F%E5%A4%AB%E5%A6%BB--%E7%A2%BA%E8%AA%8D%E6%9C%8D%E6%AF%92%E8%87%AA%E6%AE%BA-073640659.html

原文節錄:

花蓮五子命案懸宕多年，今年6月有突破性發展，吉安鄉白雲山發現兩具白骨，法醫研究所檢驗報告結果出爐，骨骸外觀無外傷、依DNA型別等特徵確認死者為五子父母劉志勤、林真米二人，送驗骨粉則檢出農藥Methomyl(即納乃得)，推定二人為服用農藥中毒休克死亡。
花蓮地檢署今天表示，依據法醫研究所鑑定報告書，骨骸外觀無外力引起的外傷、依DNA型別及體質人類學特徵確認死者為劉志勤、林真米；送驗骨粉則檢出農藥Methomyl（納乃得），並未檢出鴉片類、安非他命類、鎮靜安眠藥及其他常見毒藥物成份；鑑定結果推定2人是服用農藥納乃得致中毒休克死亡；死亡方式研判為「自為」。

檢方指出，白骨案案情已明朗，檢察官將於偵結後，移由五子命案偵辦檢察官張立中作為偵辦參考。

震驚社會的花蓮五子命案，2006年9月8日警方發現劉志勤夫妻所育的10歲到19歲的5名兒女全部陳屍浴室，劉氏夫妻下落不明；今年6月10日一名獵人在吉安鄉慈雲山區施放捕獸夾，意外發現劉志勤、林真米白骨，才讓懸宕已久的五子命案重現曙光。

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在法醫的領域中，鑑定白骨的案件是十分有挑戰性的。如果你還記得之前所提，法醫的工作是確認死者身份（Identification)，決定死亡原因(Cause of Death)和死亡方式(Manner of Death)。

首要是確認死者身分

本案首先最大的難題，就是確認死者身份（Identification)。大部份的案情，只要知道死者身份後，再經由詢問死者相關的親朋好友，就能大致找到方向。

有很多工具能辨別出死者的身份，藉由人別不同的特徵來區分你我他。DNA是一種大家熟知且很強大的工具。利用常見的CODIS 13系統，找13個特殊基因位點，藉由基因重複次數的不同，每個人在地球上都擁有獨一無二的組由（同卵雙生除外）。但是缺點是需要有可疑嫌犯的樣本來比對是否吻合。大部份的國家只對曾有犯罪紀錄或者某些犯罪累犯建立ＤＮＡ資料庫。因此，如果缺乏已知嫌犯ＤＮＡ來跟未知的ＤＮＡ樣品做比較，無從確認身份。

其它能鑑定身份的方法，如牙齒比對，特殊衣物，飾品或者陳舊骨折等等，都能提供方向，或者確定身份。

身份確定了，再來就是決定死亡原因和方式。

大家還記得嗎？之前有提到屍體必需要儘量保存完整，不要腐敗。解剖後，才能得到最多的資訊。對於外傷案件，如鎗傷或者刀傷，大部份的證據是表現在內臟器官上或者體表的肌肉，皮膚上。我們可以因為看到心臟上有一刀傷或者鎗傷，造成大量出血，而判定此為可致死亡原因（Cause of Death)。但是在白骨案件上，這些軟的組織或者器官都消失了，我們無從推斷死因。因此，我們只能留意在刀子穿透身體時，有無留下在骨頭上的刀痕跡。但是這只是間接證明刀子曾經傷到骨頭，經過身體，原本應該存在的內臟器官受到何種程度傷害還是未知。到這裡只能盡力而為了（Do Your Best)。真得很困難！就像我們推測恐龍是怎麼滅亡的一樣，都只能用細微或者間接的證據來推論＂可能性＂。

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猜猜我怎麼死的?

對於起先因證據不足而死亡方式＂未定＂和死亡原因＂不詳＂的案件，可以在日後出現更多新事證後，修改之前所下的結論。

並非所有案件都能在一開始，利用各種科學證據去完整呈現。事實是由很多塊小拼圖（各種小線索或者證據），去拼湊出來的。有時侯，如果最關鍵的幾塊拼圖消失了，真象可能石沈大海了。因此，案件會被判定為死亡方式＂未定＂和死亡原因＂不詳＂，但是當將來有更多的證據出現或者新的技術出現，可以再修改之前下的結論。

感謝http://blog.yam.com/apaulyang/article/7097710

一片一片，我可以拼湊出什麼故事。

有時侯毒物分析（Toxicology)會有令人意想不到的結果，別忘了它

本案因為關鍵的毒物結果，顯示了農藥成份存在骨頭中。很多毒物在人體器官上的表現，都不明顯或者不夠有特異到，能夠用肉眼判定。更甭提本案只有白骨。

所以我們在每個案件上都要做一些基本的毒藥物篩檢，再佐以現場調查或者解剖發現去思考特殊毒藥物的可能性，再加以確認毒物存在。

本案經由法醫研究所契而不捨的努力，嚐試用骨粉去做分析，十分費工夫，十分令人激賞。漂亮地解決了一個多年的懸案。

法醫系列報導--屍體也需要證物保全

法醫系列報導--屍體也需要證物保全/ 病理醫師 莊傑仰

屍體也是一種證物，需要做證物保全，並不適合第一時間就移往殯儀館。現況台灣要改善司法人權，應該要考慮解剖室回歸第一線的地檢署，而非殯葬管理所。長遠的未來應該要規劃建立獨立的法醫中心。

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國內自從一些重大刑案發生後（如：319鎗擊案，劉邦友官邸血案等），警察科學中的鑑識逐漸受到社會重視，民眾了解DNA，指紋比對或者彈道比對等等科學，對於破案很有幫助。刑案的偵破，關係到社會民眾對國家公權力的信賴和正義的申張。

隨著東西文化交流頻繁，國內民眾的人權意識逐漸抬頭。國內也有一股力量慢慢地在推動司法人權的進步。

什麼叫證據鏈＂（Chain of Custody)

國家公權力雖然是社會正義的代表，但是在執法時仍需要有注意透明和正當性，避免傷害人權，例如：現場採集證物，都需要遵照一定的程序來，將來證物在法庭上才會被採納。因為受汙染的證物，有可能導致錯誤的判決，迫害人權。

這個觀念就叫＂證據鏈＂（Chain of Custody)，讓證物從現場採集，移到實驗室，分析後得到結果，再到法庭上呈現。中間都是透明的，有文書記載轉手簽收的每個步驟，就沒有那個環節可以被質疑＂證物遭到調包或者栽贓"。一旦有個環節出問題，不照程序來，證據就叫被汙染的，不能採信。美國有名的辛普森案，有部份是因為關鍵證物有瑕疵，而被排除，才得以無罪。

屍體也是一種證據，管轄權是法醫中心

屍體也是一種證據，所以筆者在美國進行法醫病理訓練時，他們有一套處理屍體的標準流程（SOP)。屍體的旅程始於案件現場，警察和消防人員（Fire Rescue)收到民眾報案前往現場。先由消防人員確認人員已死亡後，警察接手維持現場秩序和安全（確認兇手已不在現場），拉起封鎖線，現場蒐查、採集及保存證物。請注意哦，這裡的證物是指屍體以外的東西，屍體的管轄權屬於法醫中心，警察們不會去碰屍體。警察們處理到某個程度，會電話聯絡法醫中心的現場調查員（Forensic Investigators)或者法醫(Medical Examiners)，他們會伴隨運送屍體小組到現場。

法醫中心人員會在現場環境拍照搜證，檢查屍體外觀並拍照搜證後，初步判定可能的致死原因，外傷和可疑的兇器，並且和警官交換訊息或者回答警官後續辦案相關的問題。

出處：http://www.tvfiles.net/blogfiles/201210/S13E0_E2A1/csi13x0307.jpg

屍體如何維持證據鏈的完整？

完成現場調查後，法醫小組會把屍體裝進屍袋，並且在拉鏈處上鎖。屍體相關的出勤記錄會記載出勤人員，法醫和車輛。有一個欄位是填上每個鎖專有的號碼。鎖有其特殊設計，每個鎖有自己一組獨一無二的號碼，上鎖後，無法解開，只能破壞它。所以萬一屍袋被打開過，原本的鎖就壞了，如果想再裝上另一個新鎖，則號碼就會不相同了。因此，可以維持證據鏈的完整。

屍體在法醫中心的流程

屍體運回法醫中心後，會由另一組人員接手保管屍體。透過電腦系統，自動先給兩組獨立的號碼（double check防止搞錯屍體)，一組是綁在大腳趾上名牌，和另一組辨別手環，接著進入冷藏庫保存，經歷完整解剖(或者外觀檢查，依案情而定）後再釋出屍體給家屬或者殯葬公司處理。一般而言，中間過程時間不超過三天。

台灣的現況

台灣的現況是第一線地檢署擔任起類似美國法醫中心的任務，由檢察官會同地檢署法醫師到現場調查並做屍體外觀檢查。檢查官擁有職權能調動司法警察，因此在取得警察調查報告並無困難，兩者合作並無問題。問題在於後續屍體處理是由家屬通知的殯葬公司接手，送回各縣市的殯儀館。他們非公權力的一部份，自然也無證據保全的措施。這會是將來在法庭上被攻防的一大弱點。

證據的保全重點在於：第一，證據鏈完整才能採信，和第二，不讓證物被任何外力破壞，盡力保全最初狀態。目前台灣殯儀館並無冷藏設備，都是用冰凍來保存屍體。在解剖日期前一兩天，有時會放在室溫下解凍一二天或者來不及時會放在太陽下曬，加速解凍。這些措施比起美國法醫中心的做法，大大加速了屍體腐敗的速度。我在台灣的經驗常看到警察現場調查的照片，屍體是新鮮的，但是到了解剖台上，屍體已經腐敗到無法辨識身份。腐敗的屍體，從解剖得到的證據會比新鮮時少很多。有時侯，冤案或者懸案就在大家忽略的細節中產生了。

結論

目前台灣的司法制度要國際接軌，採用美國法醫中心的制度，仍有很長的路要走。但是司法人權是不能等的。在台灣不是改為由法醫中心擁有屍體管轄權之前，仍是由各第一線的地檢署的檢察官和法醫師擔當重任。

權宜之計，應該要先補強屍體保全這一塊弱點，由地檢署來建立屬於自己的屍體冷藏室和解剖室，待解剖完畢再發還家屬和殯葬公司處理才是良策。