法醫系列報導--死亡診斷書怎麼來??

死亡診斷書怎麼來??/病理醫師 莊傑仰

以前我只知道台灣分兩種相驗方式（這裡已排除在醫院內因自然疾病死亡而開立的死亡診斷書）：

行政相驗(由衛生所(室)醫生開立死亡診斷書)或者司法相驗(由檢查官或者法醫師開立死亡診斷書)。前者在偏遠地區或者離島地區，可以發揮協助檢查官或者法醫師人力不足的問題。

這樣的分類法，個人覺得跟佛羅理達州(FL)邁阿密法醫中心(Miami-Dade County Medical Examiner's Office)的做法類似。前者只能是自然死亡(包括疾病死，並不包括自殺或者意外死亡)；後者處理所有非自然死亡或者疑似非自然死亡。

註：疑似一詞指的是無法確定一定是自然死亡或者無法排除是非自然死亡。

但是同中有異，可以供大家參考。
在台灣，常見退休開業醫師或者偏遠鄉鎮的衛生所（室）醫師協助家屬開立自然(疾病)死亡診斷書。
但是佛州法律需要(require)死者的照顧醫師(attending physician)開立自然(疾病)死亡診斷書(死診)。

什麼叫死者的照顧醫師，為了避免模糊，有操作型定義。符合這個標準的醫師是指在過去十二個月內，有看過死者或者有更新(renewed)過開給病人的藥物處方，就符合此定義。

醫生可以開立死亡診斷書的原因何在？

這個定義聽起來滿合理的，因為醫師受過醫學訓練，研究過人體的生理學，病理學等等知識，知道很多自然疾病的演變，並且知道如何治療疾病也源自於對這些疾病的了解。

如：長期高血壓的病人，隨時疾病進展慢慢有些人會發生高血壓性心臟病（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ），此時間視血壓控制情況好壞而異。這些病人每年有一定的風險死於高血壓造成的心臟病，併發症如：心臟衰竭（ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ），心因性猝死（Ｓｕｄｄｅｎ　ｃａｒｄｉａｃ　ｄｅａｔｈ），或者因為冠狀動脈硬化而發生心肌梗塞。(ROBBINS病理學有寫很多相關的知識，最近幾個月又重新認識了它)；但是病人可能會看不同的醫師(如台灣)而且病情會變化。因此訂一年內算是合理的時間。

那醫師可以拒絕開立死亡診斷書嗎？

如果照顧的醫師提出了合理的質疑說：病人可能不是死於疾病，因為病人有已知吸毒史。即符合上述所說的非自然死亡或者疑似非自然死亡的案例，就可以拒絕開立死亡診斷書。這個案例就可以被轉由法醫中心接手。否則，無正當理由拒絕開立死亡診斷書，醫師會被罰款(貴杉杉的金額)。

那麼發生在醫院外的死亡案件，警察，消防員，或者到現場的護理人員該如何判斷呢？

為了方便第一線的警察，消防員或者醫院護理人員了解那些可能是非自然死亡，需要通知法醫中心，佛州法律406定義了一些常見需要法醫中心調查的情況：

1. 暴力犯罪(Crimial violence(homicide))致死,如刀傷或者鎗傷
2. 意外(Accident, 如車禍, car accident)
3. 自殺(Suicide)
4. 相對健康人的猝死 (Suddenly, when in apparent good health)
5. 監獄或者拘留期間(Prison/police custody)
6. 可疑或者不尋常死亡環境(Suspicious or unusual circumstances)
7. 違法墮胎(Criminal abortion)
8. 中毒(Poison)
9. 有大眾健康威脅(Public health threat),如SARS
10. 疾病,傷害或者毒物來自於工作(Disease, injury or toxic agent resulting from employment)
11. 屍體被帶入本州(FL)但是無適當的醫療證明/紀錄 (Bodies brought into the state without proper medical certification)：常見的情況是進入佛州旅遊的外國人，如80-90歲老人來觀光，一早被家人發現死亡在旅館床上，無外力入侵跡象。

雖然看起來很像自然疾病死亡，八九不離十，但是可能因為在本地無法取得醫療紀錄，還是得做解剖確認有自然疾病致死，並且無其它非自然死亡因素。

我個人很喜歡他們規定病人由自己一年內看病的醫師開立自然疾病的死亡診斷書，符合邏輯。

法律也用簡單的語言規定了第一線人員(警察,消防員或者醫護人員)需要轉介案例到法醫中心的情況。
如果第一線人員有無法判斷的時侯，他們可以很自由地打電話聯絡法醫中心值班的法醫調查員(forensic investigator)詢問，即使是半夜!

有必要時，法醫調查員會到現場做調查。當案例太複雜或者奇怪時，超出個人能力，他們能夠再打電話請辦公室的法醫師(medical examiner)到現場幫忙!